為什麼治療筆記這麼重要？
你剛結束一場與病人的治療會談，回答了所有問題，走出房間時，候診區已經有十多位病人等著諮詢。你還要回覆追蹤電郵、外出辦事、準備下一位病人的會談。當你在晚上回顧早上匆忙寫下的治療筆記時，卻要努力回想當時想表達的意思——這情況是不是很熟悉？
多數治療師都明白撰寫治療筆記的重要性。這些記錄不是隨意的備忘，而是追蹤每位病人治療進度的重要工具，協助你持續達成治療目標。不過，並非所有治療師都能清晰有效地總結資訊。
因此，本文將完整解析 治療筆記怎樣寫，提供實例、模板，以及如何利用 Plaud NotePin 讓筆記撰寫變得更輕鬆高效。
治療筆記的重要性
對治療師而言，治療筆記是臨床工作中不可或缺的一部分。若未能妥善記錄，不僅可能損害專業形象，也會影響病人治療的連續性與質素。
完整的心理治療記錄範本可作為治療歷程的依據，有助於追蹤病人進展、修正策略及提供保險審核資料。
- 臨床依據：追蹤病人症狀變化與介入效果。
- 專業責任：符合臨床與保險規範。
- 持續改進：讓治療師能反思會談重點、優化手法。
💡 提示：一致的治療筆記記錄有助於確保所有治療決策都基於事實與病人進展，而非記憶。
理解不同類型的治療筆記
在探討「治療筆記怎樣寫」之前，必須了解三種最常見的臨床格式：SOAP、BIRP、DAP。這些格式各有重點，能幫助治療師快速整理內容、保持一致性與臨床嚴謹。
| 格式 | 全名 | 特點 | 適用環境 |
|---|---|---|---|
| SOAP | Subjective, Objective, Assessment, Plan | 強調主觀與客觀資料分開記錄 | 醫院、精神治療、跨專業協作 |
| BIRP | Behavior, Intervention, Response, Plan | 強調行為觀察與介入反應 | 行為健康、物質濫用治療 |
| DAP | Data, Assessment, Plan | 簡潔、快速 | 一般心理輔導、家庭或團體治療 |
SOAP 筆記教學與範例
SOAP 筆記 是臨床最廣泛使用的記錄格式之一，能有效區分病人的主觀經驗與治療師的客觀觀察。
結構說明：
- Subjective（主觀）：病人對狀況的描述、感受及抱怨。
- Objective（客觀）：治療師觀察到的行為、表情、語氣等。
- Assessment（評估）：治療師的臨床印象、診斷與反應。
- Plan（計畫）：後續介入步驟與治療策略。
範例：
Subjective
- 病人準時到達，表示最近情緒「停滯」。
- 主訴：失眠、倦怠、缺乏興趣。
- 引述：「我每天都提不起勁起床。」
Objective
- 表情呆滯、語速緩慢、缺乏眼神接觸。
- 無自殘傾向。
Assessment
- 初步診斷：中度抑鬱症狀。
- 需進一步評估動機與思考模式。
Plan
- 指派情緒日誌作業，記錄每日情緒變化。
- 下次檢討結果，調整行為活化策略。
BIRP 筆記範例與應用情境
BIRP 筆記 著重於觀察行為與介入效果，是行為健康及康復機構常用格式。
結構說明：
- Behavior（行為）：記錄病人行為、情緒與表現。
- Intervention（介入）：治療師使用的方法或策略。
- Response（反應）：病人對介入的回應或改變。
- Plan（計畫）：下一步行動或追蹤安排。
範例：
Behavior
- 病人表達孤獨及缺乏動力，偶有哭泣。
Intervention
- 採用認知行為治療（CBT）技巧，引導思考重塑練習。
Response
- 病人初期抗拒，但逐步完成一項練習，表達「或許有其他看法」。
Plan
- 家庭作業：完成思考追蹤表，嘗試一次社交活動。
DAP 筆記模板與寫作方式
DAP 筆記（Data, Assessment, Plan）結構簡潔，非常適合工作繁忙的治療師。
結構說明：
- Data（資料）：整合病人自述與觀察。
- Assessment（評估）：臨床判斷與分析。
- Plan（計畫）：治療方向與下一步行動。
範例：
D： 病人表示因工作壓力導致長期失眠。
A： 疑似焦慮相關失眠，出現輕度抑鬱傾向。
P： 指導放鬆呼吸技巧，建立睡眠衛生習慣；下次會談檢討。
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如何選擇適合你的治療筆記模板
選擇模板時應考慮以下因素：
- 治療環境（臨床、輔導中心、私人執業）
- 病人需求（短期 vs 長期治療）
- 紀錄目的（臨床追蹤或保險報告）
| 環境 | 建議格式 | 理由 |
|---|---|---|
| 醫療或跨專業團隊 | SOAP | 結構嚴謹、符合醫療文書規範 |
| 行為健康或戒癮治療 | BIRP | 著重介入與反應 |
| 私人心理輔導 | DAP | 精簡、高效率 |
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步驟教學：
- 將 Plaud NotePin 夾於衣物或使用磁吸針固定。
- 按下錄音鍵開始會談錄音。
- 會談結束後開啟 Plaud App，同步音訊進行轉錄。
- 選擇筆記格式（SOAP / BIRP / DAP）或掃描自訂模板。
- Plaud AI 會自動整理內容，審閱後即可保存。
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撰寫高質素治療筆記的實用技巧
- 簡潔但完整：記錄重點，避免冗長描述。
- 保持客觀：以事實為主，不夾雜主觀情緒。
- 使用專業術語：確保筆記符合審核及保險要求。
- 遵守保密原則：避免揭露病人身份或私隱。
- 及時記錄：建議在會談後立即完成筆記。
不同情境下的治療筆記範例
初談筆記範例
S：病人因失業感到焦慮與低落。
O：語速緩慢、表情平淡。
A：呈現適應障礙特徵。
P：開始 CBT 治療，每週一次。
進展筆記範例
B：恐慌發作次數由每週三次降至一次。
I：教授呼吸與地氣技巧。
R：病人能自行使用技巧緩解症狀。
P：繼續練習兩週後再評估。
危機介入範例
D：病人表達自殺意念。
A：風險高但有家庭支持。
P：建立安全計劃並轉介危機熱線。
重點摘要
- 治療筆記是臨床責任與連續治療的重要依據。
- SOAP、BIRP、DAP 是最常見且有效的記錄格式。
- 使用 Plaud NotePin 可自動生成標準化筆記，節省時間並提升一致性。
- 清晰、客觀、一致的筆記有助提升治療成效。
常見問題（FAQ）
Q：治療筆記應該寫多長？
A：建議控制在一頁內，重點記錄臨床資訊即可。
Q：每次會談後都要寫筆記嗎？
A：是的。根據專業規範，所有會談都應有紀錄。
Q：如何平衡筆記與病人互動？
A：可先用模板記錄重點，或使用 Plaud NotePin 錄音自動生成筆記。
關於 Plaud
Plaud 致力於打造最值得信賴的 AI 工作夥伴，結合穿戴式錄音裝置與 AI 技術，讓專業人士輕鬆捕捉、轉錄並整理資訊。自 2023 年以來，已受到全球超過 1,000,000 名使用者信任。
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